Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 16/2010
	         
...........................................dnia ..............................

.........................................................................
    (imię i nazwisko)
.........................................................................

.........................................................................
   (adres zamieszkania)

.........................................................................
      (nr telefonu)
Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie
		
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o dokonywanie przez okres ....................................miesięcy (dni) zwrotu z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, odbywania u pracodawcy stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego, odbywania zajęć z zakresu pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy, odbywania prac społecznie użytecznych, udziału w szkoleniu.

Nadmieniam, że na podstawie skierowania tutejszego urzędu pracy z dnia...............................................podjąłem(ęłam) zatrudnienie, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, zajęcia z zakresu poradnictwa zawodowego, zajęcia z zakresu pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy, prace społecznie użyteczne, szkolenie 
w miejscowości................................................................................................................................... ...
na okres od ...........................................do.........................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że dojeżdżam następującym środkiem transportu1:

1.	publicznym bądź prywatnym środkiem transportu, którego dziennie/miesięcznie1koszt wynosi: 

                         .....................................................................   
2.	samochodem prywatnym  własnym/użyczonym 1 o numerze rejestracyjnym: 
          
           .....................................................................
3. jestem dowożony/a przez inną osobę samochodem o numerze rejestracyjnym.
                                                                                           ... ....... ......................................................

	Nadmieniam jednocześnie, że zgodnie z zawartą umową, za wykonywaną pracę będę uzyskiwał(a) wynagrodzenie lub inny przychód w wysokości ................................................zł. (brutto) miesięcznie.	
                                                                                         
............................................................
	                                          (podpis) 

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 16/2010

.........................................dnia .............................
.........................................................................
    (imię i nazwisko)

.........................................................................
   (adres zamieszkania)

.........................................................................
      (nr telefonu)                                                                  Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie

ROZLICZENIE
Faktycznie poniesionych kosztów dojazdu  w miesiącu ..............................20 ......r.

z tytułu dojazdu na/do (rodzaj zajęć).................................................................................................
i powrotu do miejsca zamieszkania poniosłem(am) koszty w wysokości ................................... zł.  Kwota powyższa wynika z przejazdu w rozliczanym miesiącu z miejsca zamieszkania .........................(miejscowość) do..................................................................... (miejscowość) i powrotu. 
Oświadczam, iż dojeżdżam następującym środkiem transportu *):
1. publicznym bądź prywatnym środkiem transportu;
2. samochodem własnym/użyczonym o numerze rejestracyjnym ..................................................... 
3. jestem dowożona/y przez inną osobę.

-	koszt przejazdu na tej trasie najtańszym publicznym środkiem transportu wynosi ....................
-	ilość kilometrów na tej trasie (w jedną stronę) wynosi .....................................
Do rozliczenia należy przedłożyć nw. dokumenty celem dokonania ich kopii:
1.	 listę obecności,
2.	 bilet(y) lub inny dokument poświadczający wysokość opłaty na danym odcinku trasy  - w przypadku dojazdu publicznym bądź prywatnym środkiem transportu, 
3.	prawo jazdy, dowód rejestracyjny pojazdu, (jeśli pojazd jest użyczony również umowę - użyczenia pojazdu z podaniem okresu na jaki została zawarta), w przypadku samodzielnego dojazdu samochodem prywatnym,
4.   w przypadku dojazdu z inną osobą należy dołączyć oświadczenie złożone przez osobę, z którą osoba uprawniona podróżuje, zawierające informację o ponoszonych przez osobę uprawnioną kosztach, związanych ze wspólnym podróżowaniem
5	dokument potwierdzający posiadanie rachunku bankowego, z podaniem imienia i nazwiska właściciela, nazwy banku i numeru rachunku.

Należną mi kwotę zwrotu kosztów:*)
- proszę przekazać na moje konto w  ..................................................................................................
nr .........................................................................................................................................................
-	odbiorę osobiście w kasie powiatowego urzędu pracy (BANKU)
	
....................................................
                                          (podpis) 

*) niepotrzebne skreślić