Turek, dnia 	

……………………………………..
 		(imię i nazwisko)

……………………………………..
	  (adres zamieszkania)

……………………………………..	
Powiatowy Urząd Pracy
w Turku

ROZLICZENIE
poniesionych kosztów przejazdu za miesiąc …………………….. 20.……. r.
Na podstawie art. 206 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia (Dz.U. z 2025 r. poz. 620) oraz umowy o zwrot kosztów przejazdu nr ………………….. zwracam się z prośbą o dokonanie za okres od dnia ………………………….. do dnia …………………………………………..zwrotu 
poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu i powrotu z miejsca zamieszkania tj. …………………………………………………………………………………………………………………… do:
□        miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, tj..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………..…………...
		                                  (nazwa i adres pracodawcy lub innego podmiotu)
lub udziału w formie pomocy1:

□        miejsca odbywania stażu, tj.…………………………………………………………………..……
	………………………………………………………………………….……………………….….
			                             (nazwa i adres organizatora stażu)
□	miejsca odbywania szkolenia, tj………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………
                                                          (adres miejsca odbywania szkolenia)
□	pracodawcy, który zgłosił ofertę pracy (jeśli siedziba tego pracodawcy znajduje się poza miejscem zamieszkania osoby bezrobotnej) tj. …………………………………………………….
	……………………………………………………………………………………………………….
                                                               (nazwa i adres pracodawcy)
□	miejsca przeprowadzenia badania lekarskiego lub psychologicznego, tj………………………….. ………………………………………………………………………………………………………
                                                                      (adres miejsca przeprowadzenia badana lekarskiego lub psychologicznego)
□	miejsca udziału w innej formie pomocy (należy wpisać jakiej) …………………………………………………………………………..…………………………..
	…………………………….…………………………………………………………………………
                                                      (nazwa i adres pracodawcy lub innego podmiotu)

OŚWIADCZAM, że:

1)	Poniosłem koszty przejazdu:
□       środkiem transportu zbiorowego, w kwocie: 
                jednorazowo / miesięcznie  ……………………… zł,
□	samochodem osobowym, w kwocie: 
	jednorazowo / miesięcznie  ……………………… zł,
□	motocyklem, w kwocie: 
	jednorazowo / miesięcznie  ……………………… zł.
□	motorowerem, w kwocie: 
	jednorazowo / miesięcznie  ……………………… zł.

Należną mi kwotę kosztów*:
 proszę przekazać na rachunek bankowy nr:

		-					-					-					-					-					-					

w Banku ……..………………………………………………………………………………………...……,

2)	Uzyskuję/ nie uzyskuję* wynagrodzenie lub inny przychód w wysokości przekraczającej 200 % minimalnego wynagrodzenia za pracę.	
3)	Zostałem pouczony o treści art. 286 § 1 Kodeksu Karnego, w myśl którego kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Mam świadomość, że podanie nieprawdziwych informacji, zatajenie istotnych informacji, czy też złożenie fałszywego oświadczenia może być traktowane jako wprowadzenie w błąd pracowników Urzędu w rozumieniu powyższego przepisu.
4)	Oświadczam, że dysponuję sprawnym technicznie samochodem marki ………………… rok produkcji …………………….., o pojemności skokowej silnika do 900 cm3/powyżej 900 cm3*, nr rejestracyjny …………………. .
Samochód ten posiada ważne badania techniczne i objęty jest ubezpieczeniem OC i NW.**

……………………………… 
  (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

Do „Rozliczenia” należy dołączyć kserokopie (potwierdzone za zgodność z oryginałem) niżej wymienionych dokumentów:
1.	Dokumenty potwierdzające poniesione koszty przejazdu, tj.:
a)	w przypadku przejazdu transportem własnym lub użyczonym lub korzystania z usługi dowozu - imienne rachunki, faktury potwierdzające poniesienie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu za dany miesiąc lub

b)	w przypadku przejazdu środkiem komunikacji zbiorowej - imienne bilety miesięczne na trasie z miejsca zamieszkania i powrotu lub bilety jednorazowe na trasie z miejsca zamieszkania i powrotu.

2.	Listę obecności - w przypadku poniesienia kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca:
a)	zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

.

* - właściwe zaznaczyć
** - pkt 4 należy wypełnić w przypadku poniesienia kosztów przejazdu samochodem osobowym